为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障参保人员门诊医疗待遇，根据《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（鄂人社发〔2012〕60号）、《关于做好苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（鄂人社函〔2017〕686号）、《关于调整城镇医疗保险有关政策的通知》（孝感政办发〔2010〕138号）、《孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法》（孝感政规〔2017〕9号）、《孝感市城乡居民 基本医疗保险实施细则》（孝人社规〔2017〕2号）、《关于将部分特殊疾病门诊费用纳入基本医保报销范围的通知》（孝人社函〔2017〕26号）精神，结合我市实际，现就规范基本医疗保险部分门诊疾病待遇及申报程序通知如下：

一、医疗待遇

部分门诊疾病医疗待遇包括门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病待遇。其待遇标准及支付办法如下：

（一）门诊特殊慢性疾病

1. 门诊特殊慢性疾病病种及申报限额标准

2 .参保职工和城乡居民患以上门诊特殊慢性疾病，经审核鉴 定准入后，其治疗发生符合湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（以下简称三目录）规定的门诊医疗费用纳入医保基金支付。

3. 患两种及以上门诊特殊慢性疾病的，一个年度内门诊医疗费用申报最高限额标准，按其准入病种中最高的一个病种申报限额标准执行。

4. 城镇职工门诊特殊慢性疾病医疗费用在限额标准以内，先由职工个人承担600元起付线标准费用，起付线标准以上符合三目录且与所患门诊特殊慢性疾病相关费用限额标准以内的部分，由职工医保基金按60%的比例支付。其自付部分（不含起付线标准费用）支付办法：已实施国家公务员医疗补助政策的地方，属公务员补助对象的，由公务员医疗补助经费支付40%;其他人员可由用人单位通过补充医疗保险支付40%。

5. 城乡居民门诊特殊慢性疾病医疗费用在申报限额标准以内，不设起付线标准费用，由城乡居民医保基金按50%的比例支付。

（二）门诊重症疾病

1.门诊重症疾病包括重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板 减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性 脊柱炎、系统性硬化病（皮肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、IgA肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发育障 碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、慢性肾功衰 （非透析治疗）、苯丙酮尿症等其他虽经住院治疗但仍需按疗程进行门诊治疗的复杂、疑难重症疾病。

2. 参保职工和城乡居民患以上门诊重症疾病，经审核鉴定准入后，一个年度内，其治疗上述疾病发生的符合三目录规定的门诊医疗费用，职工医保基金年度累计最高支付限额为5万元，域乡居民医保基金年度累计最高支付限额为3万元。（三目录规定的乙类费用先由个人支付10%，国家谈判药品按有关规定执行）。

城镇职工门诊重症医疗费用在限额标准以内，先由个人承担600元起付线标准费用，起付线标准费用以上部分由职工医保基金按70%的比例支付。其自付部分（不含起付线标准费用）支付办法：已实施国家公务员医疗补助政策的地方，属公务员补助对象的，由公务员医疗补助经费支付30%;其他人员可由用人单位通过补充医疗保险支付30%。

城乡居民门诊重症医疗费用在限额标准以内，先由个人承担600元起付线标准费用，起付线标准费用以上部分由城乡居民医保基金按50%的比例支付。

3. 参保职工和城乡居民患两种及以上门诊重症疾病的，年度累计最高支付限额按以上规定的最高支付限额执行。

（三）门诊视同住院疾病

1.门诊视同住院包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植。其恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗发生的门诊医疗费用视同住院医疗费用支付。

2. —个年度内其门诊视同住院医疗费用和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用。

（四）最高支付限额合并计算

一个年度内，城镇职工和城乡居民医保基金支付参保职工和城乡居民门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病发生的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算基本医疗保险最高支付限额。

（五）大病保险支付

门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病以及门诊视同住院疾病按上述规定支付时产生符合三目录的个人自付费用计入当年大病保险支付范围。

二、支付范围

（一）恶性肿瘤非放化疗的门诊医疗费用。包括恶性肿瘤治疗导致并发症使用升白细胞、升血小板、护肝、护胃、镇吐的对症治疗药物费用，确定治疗方案必需的检查项目费用，恶性肿瘤使用中药、西药和针灸的镇痛治疗费用。

（二）慢性肾功能衰竭非透析治疗的门诊医疗费用。包括对症 治疗药物费用，确定治疗方案和评估治疗效果的必需检查项目费用，慢性肾功能衰竭和透析导致并发症使用抗高血压药、促红细胞生成类药、纠正水电解质紊乱类药治疗费用。

（三）器官移植非抗排异治疗的门诊医疗费用。包括治疗并发症的抗高血压药、升白细胞药、抗病毒药（限合并病毒感染者）费用，确定和调整治疗方案、监测药物毒性反应的必需检查费用。

（四）苯丙酮尿症的门诊费用。按照《关于做好苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（鄂人社函〔2017〕686号）规定执行。

（五）参保居民恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器 官移植抗排斥治疗的门诊医疗费用。包括恶性肿瘤放射治疗、化学治疗，内分泌抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、靶向药品治疗发生的门诊医疗费用；慢性肾功衰腹膜透析、血液透析、结肠透析药物、治疗项目和耗材的费用；器 官移植后抗排斥治疗的免疫抑制药物、改善脏器功能或提高血药 浓度辅助药物费用。

三、申报鉴定

（一）申报。门诊特殊慢性疾病患者每年下半年申报，门诊重症疾病及门诊视同住院疾病患者按季申报。申报时，应携带社会保障卡（本人身份证复印件）、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊断证明、出院小结和必要的就医记录、特殊治疗记录或 手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，如患者提供的申 报鉴定凭证有疑义，须由患者出具检查医院病案室审核盖章确认证明后，到医保经办机构（可由定点医疗机构代办）申请，并填写《孝感市基本医疗保险门诊疾病申请表》。

申报材料弄虚作假者，三年内不得申报。对为弄虚作假提供方便或直接参与的医疗机构和医生，按照《湖北省社会保险欺诈案 件查处办法》（鄂人社规〔2015〕1号）处理。

（二）评审。医保经办机构（或指定的定点医疗机构）应明确专人负责门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病的管理工作，对受理患者申报的资料应进行初审，医疗诊断资料不全或欠缺的，不得提交专家鉴定组鉴定。每期鉴定工作从鉴定专家库中随机抽取专家进行。评审专家评审费用参照孝感市会议费、培训费管理规定的专家讲课劳务报酬标准执行。

（三）公示。医保经办机构在鉴定工作结束后，采取适当形式公布鉴定结果。对无异议的人员由医保经办机构发放《孝感市基本医疗保险门诊疾病就医购药卡》。

四、就医购药

（一）定点就医。门诊特殊慢性疾病、门诊重症和门诊视同住院患者就医、购药实行定点制度。其待遇享受时间：门诊特殊慢性疾病患者为申报次年享受待遇；门诊重症疾病患者为申报下季度享受待遇；门诊视同住院疾病患者为申报当年享受待遇。

精准扶贫建档立卡人员及其他相关部门认定的困难人员待遇水平按有关规定执行。

（二）费用结算。门诊特殊慢性疾病、门诊重症和门诊视同住院患者在参保地定点医疗机构或定点零售药店就医购药发生的费用，一律在定点医疗机构或定点零售药店结算，医疗保险经办机构不予受理报销。异地安置、长期异地居住人员（需在参保地医疗保险经办机构办理备案手续）在居住地发生就医购药费用，凭有效医疗（购药）发票和处方到参保地医疗保险经办机构或医疗保险经办机构指定的定点医疗机构报销。

本通知从发文之日起执行。此前发布的与本通知不一致的，以本通知为准。本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。

孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性疾病及
门诊重症疾病准入标准

门诊特殊慢性疾病准入标准

一、高血压Ⅱ期以上

具备以下三项条件其中之一者：

1. 收缩压140〜159mmHg或舒张压90〜99mmHg，合并有并发症。

2. 收缩压160〜179mmHg或舒张压100〜109mmHg，合并有并发症。

3. 收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。

备注：1.用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度＞0. 9mm;③血肌酐轻度升高：男性115〜133umol/L，女性107〜124umol/L;④微量白蛋白尿30〜300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性＞22mg/g，女性＞31mg/g。2.用于分层的并发 症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性 ＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）;④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

二、 慢性阻塞性肺气肿

1. 病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史。

2. 症状和体征①有慢性咳嗷、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。

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