为加强管理并促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法规规定，结合我院实际情况制定本规定。
一、电子病历的格式要求
1、目前我院施行电子病历与纸质病历并行方式，二者均依据国家规定的病历书写规范，采取统一的标准格式，任何科室和个人不得擅自更改。不允许各科室或个人自行建立电子病历系统以外的电子打印文书，包括使用Word 文档打印医疗文书。自我院电子病历系统建成正式运行之后（具体时间另行发布）凡我院电子病历系统查不到对应电子病历者，均视为无效病历。
2、电子病历正文字体、字号、页眉及页脚格式均由计算机中心统一规定。正文题目或小标题均使用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”等，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“xxx主任医师查房录、病程记录、转科记录” 等。
3、电子病历的记录书写时间、医嘱的开具与执行时间由计算机系统自动对应生成，时间为医护人员确认提交时间。抢救记录、特殊诊疗操作（如各种穿刺等）记录等需明确到时、分者，医生应在相应记录中明确记载具体实施时间。
4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
5、住院病历、手术记录、护理记录、各种知情同意书等需要患者签署意见部分均可即时单独打印；医嘱、病程记录、会诊记录、各种病例讨论记录均只需在办理出院时打印。
6、病程记录必须按照病历书写规定要求连续书写，所有书写内容页内不得空行。
7、疾病诊断必须是规范的国际疾病编码及对应的 疾病名称，有多个诊断者，应该分行标号书写。
8、医师下达医嘱要求（包括长期和临时医嘱）同时开具电子和纸质两种，二者内容必须完全一致。下达医师及执行护士均要在两种医嘱上分别签字。
9、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，不得自我创新。中医术语的使用应依照中医标准、规范执行。
10、住院大病历、需患者签署的各种知情同意书，为保证相应文书的真实性、有效性、合法性，防止出现医患争议，需由患者本人或其家属在打印的纸质病历上签署意见和姓名，予以确认。
11、为了保证纸质病历与电子病历的同一性，避免因个人粗心大意造成失误，纸质病历打印归档、复印给病人，电子病历提交前要求科室必须进行质控审核。
二、电子病历的使用、签审及完成时限
1、我院实行医务人员工号与电子签名照片关联。医务人员必须妥善保管好自己的用户名及密码，在使用电子病历系统时必须以本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子病历系统，医务人员记录书写电子病历应保证其内容符合病历书写的基本原则，并对其承担法律责任。
2、我院对电子病历书写记录实行分级授权管理。电子病历中，医务人员签字统一规定为与记录书写者工号相关联的姓名照片，以右对齐打印；如需要上级医师签字，则上级医师于书写者打印签字之前签字，并注明签字日期及时间。
3、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，开具的医嘱，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，并签字提交后方可生效。
4、电子住院病历的完成时限
（1）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。
（2）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）各类医疗文书完成的时间以有本院合法资质人员完成电子签名的时间计算。
三、电子病历的修改
1、医务人员应按照医院管理部门赋予的权限修改电子病历。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。
3、电子病历修改时应保持原纪录内容，并标记修改的时间。所有对电子病历的修改，电子病历系统将自动进行痕迹保存。
4、电子病历修改后需经修改者签字后方可生效。
5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。
6、已打印纸质病历及已提交归档的电子病历原则上不得修改。特殊情况必须经医务科审批，办理相关手续后，方可对电子病历内容进行修改并重新打印，禁止直接对打印病历进行手书修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
四、电子病历的保存
1、我院已出院病人的病历由信息科及计算机中心分别负责保管，前者负责纸质出院电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。未办理出院的运行病历由病人所在科室负责管理。
2、患者出院七个工作日内，科室需在质控员审核后进行电子病历归档操作。
3、发生医疗争议时，由我院人员及患者双方在场时，将电子病历（不包含病程记录、会诊讨论等主观病历部分）打印一式两份纸质版，经双方签章后一份交由患者，一份在封存保管于医院管理部门。患者仍在诊疗过程中的，电子病历仍可按正常程序使用和保管，但病历封存前已记录内容不得修改。
4、各临床工作站点要严格管理，妥善保护好电子病历，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事医务人员许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息代码，使用他人的电子病历，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。
严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。
5、我院纸质和电子病历均实行永久保存，任何组织和个人不得自行销毁。
6、本院原则上不对病人提供电子病历查阅、复制。
本院医务人员因病人诊疗需要可以在设定权限内调阅电子病历，因科研、教学等原因需调阅、复制电子病历者，必须经医务科审核同意。
其他法律许可的个人或组织在不违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定前提下，经医务科审核同意后，可以调阅、复制电子病历。
四、电子病历及电子病历系统修改维护
1、原则上已归档电子病历不允许修改，如各科室需对归档电子病历文书进行修改，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，方可修改。
2、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见，修改意见需书面交计算机中心或医务科，计算机中心或医务科根据修改意见组织相关部门进行评估后方可对系统进行修改维护，重大修改维护需报主管部门和院领导同意后方可执行。
3、临床科室对电子病历模板的二次应用开发，应在计算机中心和医务科指导下进行，格式、内容均必须符合电子病历基本要求。
五、罚则
1、冒用他人身份进入电子病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，发生与此有关的医疗纠纷和赔偿责任由冒用人负责，如冒用人经被冒用人许可，则由双方共同承担赔偿责任。
2、任何人在任何环节私自打印、拷贝电子病历内容或泄露患者隐私造成严重后果的，由行为人承担全部的法律责任或赔偿责任。
3、凡违反国家法律法规，篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏电子病历者，医院将依照法律追究行为人相应的责任，同时据情节轻重程度给以经济处罚。情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。
六、本暂行规定自公布之日起施行。其解释权在医院质量管理委员会。
安陆市普爱医院
二零一六年五月十六日
电子病历基本规范（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
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