第一章 总则
第一条 根据《湖北省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）、《孝感市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（孝感政办发〔2018〕98号）、《孝感市人民政府关于印发孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（孝感政规〔2017〕9 号）等精神，为进一步做好我市医疗保障扶贫工作，落实农村建档立卡贫困人口医疗保障待遇，制定本实施细则。
第二条 以我市建档立卡农村贫困人口（以下简称“农村贫困人口”）为对象，建立政府主导、部门联动、社会参与的医疗保障扶贫工作机制，通过城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、民政医疗救助、补充医疗保险“四位一体”的医疗保障扶贫工作模式，提高农村贫困人口医疗保障水平。
第三条 主要目标任务
（一）确保农村贫困人口全员纳入城乡居民基本医疗保险，实现参保全覆盖。
（二）确保农村贫困人口住院医疗费用（包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗发生的门诊费用视同住院医疗费用，下同）个人实际报销比例达到 90%，门诊特殊慢性病、门诊重症疾病医疗费用个人实际报销比例达到 80％，年度个人实际负担医疗费用不超过5000 元。
（三）建立基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险“四位一体”健康扶贫模式，实行“一站式”服务，“一票制”结算。
第二章 资金来源
第四条 城乡居民医疗保险基金、城乡居民大病保险基金、民政医疗救助资金、精准扶贫补充医疗保险资金。
第三章 保障对象及标准
第五条 农村贫困人口就医对象根据动态信息落实医疗保障待遇：已脱贫的农村贫困人口，继续享受资助参保和医疗保险精准扶贫政策待遇；剔除的农村贫困人口，享受当年资助缴费政策，从剔除之日起，停止享受医疗保险精准扶贫待遇；本年度新增的农村贫困人口，以市扶贫办身份确认的起始时间为节点，起始时间之前发生的医疗费用按普通城乡居民政策享受医疗待遇，起始时间之后（含当日）发生的医疗费用按本细则执行。
第六条 农村贫困人口享受基本医疗保险待遇。
（一）住院待遇。在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院发生的符合医保三目录规定的医疗费用，报销时，住院起付线标准和报销 比例如下：市内一级医疗机构起付 线 100 元，报销比例为 90％；市内二级医疗机构起付线 200 元，报销比例为 80％；孝感市内三级医疗机构起付线 500 元，报销比例为 65％；转孝感市外医疗机构起付线1200 元，报销比例为 55％。一个年度内两次以上（含两次）住院治疗的，其起付线标准从第二次住院治疗起减半计算。其他有关住院医疗费用报销的规定，按照《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》（孝人社规〔2017〕2 号）执行。
（二）门诊特殊慢性病待遇（共 12 种）。不设起付线，符合医保三目录规定的门诊医疗费用在病种申报限额内按50％的比例支付。高血压 2 级以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症申报限额为 1600 元；冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症申报限额为 2400 元；糖尿病（合并并发症）、帕金森综合症、癫痫、肝硬化申报限额为 3200 元。
（三）门诊重症疾病待遇（共 26 种）。起付线标准 6 00元，起付线标准以上部分符合三目录规定的门诊医疗费用按50％的比例支付，年度累计最高支付限额为３万元。门诊重症疾病病种：重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、IgA 肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、慢性肾功衰（非透析治疗）、苯丙酮尿症等其他虽经住院治疗但仍需按疗程进行门诊治疗的复杂、疑难重症疾病。一个年度内城乡居民门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用合并计算，每人每年最高支付限额为 12 万元。
第七条 农村贫困人口享受大病医疗保险待遇。其在一个年度内发生的门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用经基本医保报销后，政策范围内的自付费用累加合并计算，起付线标准为 5000 元，起付线以上至３万元（含）报销60％；３万元以上至 10 万元（含）报销 70％；10 万元以上报销 80％，年度最高支付限额为 40 万元。
第八条 农村贫困人口享受民政医疗救助。其发生的医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销后的政策范围内的个人自付医疗费用，纳入民政重特大疾病救助。个人自付合规医疗费用超过起付线 3000 元的部分，3 万元以下（含 3万元）的按 50%救助，3-5 万元（含 5 万元）的按 60%救助，5万元以上的按 70%救助，年度最高救助标准 5 万元。
第九条 农村贫困人口享受补充医疗保险兜底待遇。其发生的医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销和民政医疗救助后，对报销比例未达到目标任务标准的医疗费用进行补偿，直至住院医疗费用实际报销比例达到 90％，门诊特殊慢性病、门诊重症疾病医疗费用实际报销比例达到 80%，个人年度自付医疗费用累计不超过 5000 元。
第四章 保障范围
第十条 纳入医疗保障扶贫范围的医疗费用：
（一）农村贫困人口因病在定点医疗机构住院、门诊特殊慢性病、门诊重症疾病的医疗费用，纳入医疗保障扶贫范围。
（二）农村贫困人口因外来的、突发的、非本意的、非疾病引发的身体意外受伤在定点医疗机构住院治疗，经确认符合报销范围的，按照经办流程报销后纳入医疗保障扶贫范围。
（三）农村贫困人口分娩（含剖腹产）住院的，纳入医疗保障扶贫范围。
第十一条 不纳入医疗保障扶贫范围的医疗费用：斗殴、致伤、自杀、自残、服毒（精神病人发病期除外）、工伤（包括被雇佣工伤）、酗酒、整容、美容、矫形、义眼、义肢、移植器官源、视力和齿形矫正、交通事故、医疗事故、人工受孕等；性传播疾病、职业病、气功疗法、音乐疗法、磁疗等辅助治疗项目、保健、按摩、减肥、增胖等发生的医疗费用。
第五章 就医管理
第十二条 农村贫困人口住院诊疗实行定点管理。因病情需要，确须转往安陆市外医疗机构住院治疗的，普通疾病由安陆市人民医院办理转诊手续，精神类疾病由安陆市中医院办理转诊手续。在外地务工期间因急危重症疾病抢救治疗的，须在５个工作日内补办转诊就医手续。未办理转外就医手续，自行到安陆市外定点医疗机构就诊的，发生政策范围内的医疗费用，按《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》（孝人社规〔2017〕2 号）有关规定结算，不享受“四位一体”健康扶贫医疗保障待遇，如遇异常特殊情况未办理转外就医手续发生的住院费用，由市健康扶贫领导小组会商决定。
第十三条 农村贫困人口门诊特殊慢性病、门诊重症疾病、门诊视同住院疾病申报程序及就医管理。
（一）病种申报及程序。农村贫困人口申报门诊特殊慢
性病、门诊重症疾病时，须填报《孝感市城乡居民基本医疗保险部分门诊疾病申请表》，并提供社会保障卡复印件及相关病历资料，由所在乡镇处卫生院（社区卫生服务中心）负责受理。
1、申报门诊特殊慢性病、必须提供乡镇处卫生院（社区卫生服务中心）或以上级别定点医疗机构住院诊断资料（包括出院记录、诊断证明、申报疾病的相关检查、检验报告等）；没达到住院指证或没有住院资料的，由乡镇处卫生院（社区卫生服务中心）组织二级以上定点医疗机构专家诊断，并出具诊断资料及报告。
2、申报门诊重症疾病及门诊视同住院疾病，须提供二级及以上定点医疗机构住院诊断资料（包括出院记录、诊断证明、申报疾病相关检查、检验报告等）。
3、慢性病资格评审工作由市医保中心负责；乡镇处卫生院（社区卫生服务中心）每月 10 日前将收集整理的上月申报资料报市医保中心。市医保中心每月 20 日前对申报资料进行评审，月底前将评审结果书面通知乡镇处卫生院（社区卫生服务中心）。对评审不予通过的，应书面说明原因，其中资料不全的，应列出详细清单，便于申报人收集资料继续申报。评审通过后由市医保中心制卡下发至各乡镇处卫生院（社区卫生服务中心），由卫生院（社区卫生服务中心）负责发至个人；从次月起享受医疗保险扶贫待遇。（二）购药费用及结算。门诊慢性病患者须在医保定点医疗机构购药，市内购药在医院直接结算，市外购药回参保地卫生院（卫生服务中心）结算；在社会药店购药费用不予报销。
第六章 结算管理
第十四条 农村贫困人口在安陆市内定点医疗机构住
院，实行“先诊疗、后付费”。就医时，持社会保障卡、有效身份证办理入院手续，签订先诊疗、后付费协议，并预缴住院起付标准费用；出院时，实行“一站式”结算，结清个人自付费用即可。对出院时不办理结算手续、没结清个人自付费用的人员，建立“黑名单”制度。
第十五条 农村贫困人口就医，符合医疗保障扶贫政策的相关规定，在市外定点医疗机构不能“一站式”即时结算的，个人先垫付全部医疗费用，再到安陆市人社服务大厅医保窗口办理结算手续。
第十六条 建立健康扶贫“一站式”结算资金预拨制度。每年 1 月上旬，市财政局从医保基金中预拨一个月数额的平均费用作为“四位一体”“一站式”结算周转金。定点医疗机构负责垫付农村贫困人口个人自付以外的费用，按月与相关部门结算。一是每月 5 日前与安陆市医保中心及安陆市最低生活保障局核对上月垫付的医保资金、医疗救助资金；二是每月 5 日前凭相关资料与承办城乡居民大病保险业务和意外伤害保险业务的公司核对上月垫付的大病保险费用；三是每月 5 日前凭相关资料与承办补充医疗保险业务的公司核对上月垫付的补充医疗保险费用。医保经办机构、民政部门、商业保险公司在审核相关资料后，应在当月 15 日前，与定点医疗机构结算垫付费用，确保定点医疗机构及安陆市人社服务大厅医保窗口直报工作正常运转。
第七章 监督管理
第十七条 农村贫困人口和定点医疗机构要严格执行分级诊疗制度，执行分级诊疗流程，实行基层首诊、急慢分诊、双向转诊的原则。
第十八条 农村贫困人口就医监督管理：
（一）在非定点医疗机构治疗或未按规定办理转诊手续的，不纳入医疗保障扶贫政策范围。
（二）不得干涉正常的医疗服务行为。住院、转院、出院及门诊和住院期间的检查、用药等，由医务人员根据病情需要决定，不得提出无理要求。
（三）将社会保障卡等相关证件借他人使用的，一经查证属实，追回套取医疗保障资金，取消该对象医疗保障扶贫待遇，并依法依规追究相应责任。
第十九条 各定点医疗机构要规范医疗服务行为，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。
（一）严格审核患者身份：各定点医疗机构在接收农村贫困人口就医时，必须同步核对社会保障卡、身份证（户口簿）等证件及城乡居民基本医疗保险系统标识的有效性、真实性、户属性等，如因核对信息错误造成的医疗费用，由医疗机构自行承担。
（二）做到五个严格。严格控制住院次均费用，严格控制住院例均天数，严格控制市外转诊率，严格落实临床路径，严格落实《孝感市推进公立医院按病种收付费改革实施方案（试行）》（孝价发〔2017〕104 号）规定的 100 个单病种限价标准和《湖北省物价局、湖北省卫计委、湖北省人社厅关于扩大按病种付费实施范围有关问题的通知》（鄂价农医〔2018〕68 号）精神。
（三）严格执行《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》。在使用三目录以外的药品及项目时，须征得患者或其家属签字同意。未履行签字同意手续发生的费用由定点医疗机构承担；因病情需要使用三目录以外的药品及诊疗项目时，一级医疗机构应控制在住院总医疗费用的 3%以内，二级医疗机构应控制在住院总医疗费用的 8％以内，三级医疗机构应控制在住院总医疗费用的 10％以内。规定比例内的政策外医疗费用，由农村贫困人口和补充医疗保险按 1:9 的比例分担，超出规定比例的政策外医疗费用，原则上由定点医疗机构承担。
（四）严格执行高值耗材使用规定。各定点医疗机构在诊疗过程中使用高值耗材必须严格控制，优先使用国产材料，无替代产品的报补充医疗保险承保公司备案同意后，方可使用进口材料。否则不纳入医疗保障扶贫范围。
（五）加强对医务人员的管理。医务人员要遵守《医务人员医德规范》、《执业医师法》及相关法律法规。定期加强业务学习，定期开展自查自纠活动。
（六）各定点医疗机构严禁弄虚作假、虚报冒领，严禁私设名目多收费、乱收费。对工作不力、管理措施不到位造成资金损失或不良影响的单位和个人，除追回已报销资金外，将对相关责任人及经办人分别给予处分，取消定点医疗机构资格。构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
第八章 部门责任
第二十条 市健康扶贫领导小组负责对实施情况进行定期检查和考核评估，对工作成效好的给予表彰；对工作不力的限期整改，督办落实，确保我市全面落实医疗保障扶贫工作。市扶贫办负责加强农村贫困人口动态管理，做好农村贫困人口基础信息比对核查，及时准确地向相关成员单位提供农村贫困人口动态变化信息（含加盖公章的纸质版和电子版）；组织并确保农村贫困人口全员参保，监督落实农村贫困人口参保个人缴费补贴；与承保公司签订补充医疗保险协议，加强对健康扶贫工作的督办和考核。市卫计局履行健康扶贫牵头责任，负责做好农村贫困人口就诊就医服务，加强对医疗机构医疗行为监督管理，确保合理诊疗、合理用药、因病施治，控制和降低医疗费用不合理增长；落实“先诊疗、后付费”和“一站式”服务、“一票制”结算制度；组织相关医疗机构专家对农村贫困人口门诊特殊慢性病和门诊重症疾病进行诊断并出具诊断资料及报告。各定点医疗机构负责落实专人做好医疗保障扶贫工作，明确岗位职责，并为农村贫困人口就医结算开辟绿色通道，农村贫困人口住院治疗时，实行“先诊疗、后付费”，为其垫付个人自付费用以外的医疗费用；出院时，为其提供“一站式”即时结算服务。市人社局履行基本医保工作牵头责任，做好医保精准扶贫工作；会同卫计局简化慢性病申报审批手续和程序；对农村贫困人口信息完整、准确的，及时完成参保登记手续，录入城乡居民医保信息系统，落实好医疗保险扶贫政策，并做好医保基金监管工作；做好“一站式”结算平台软件开发、数据库建立及信息维护工作；负责按照孝感市政府及主管部门的要求，与商保公司签订大病保险和意外伤害保险协议；加强对承办大病保险、补充医疗保险及意外伤害保险商保公司的监督管理，督促其按协议履行职责，确保大病保险、补充保险、意外伤害保险政策落实；督促商保公司配合做好“一站式”结算平台建设及费用结算工作，及时划拨“一票制”结算资金。
市民政局负责做好最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿等扶贫对象的身份确定、组织参保及资金保障等工作；落实农村贫困人口的医疗救助资金，及时划拨各定点医疗机构垫付资金；做好医疗救助与基本医保、大病保险和补充保险的衔接工作，主动配合人社、卫计部门做好“一站式”结算平台建设。
市财政局负责通过现行渠道对医疗保障扶贫工作提供资金支持，督促落实各项保障资金划拨到位，并配合“一站式”服务、“一票制”结算做好结算基金预拨工作。
市税务局负责做好城乡居民基本医保个人缴费征收工作，创新缴费方式，做到便民利民；确保农村贫困人口的补贴参保缴费资金及时足额缴入国库，做好重复缴费农村贫困人口的退费工作，避免农村贫困人口重复参保。各乡镇处、开发区负责做好农村贫困人口基础信息登记核实和上报工作，确保辖区内农村贫困人口应保尽保；配合税务部门确保保费及时足额入库。各乡镇处、开发区扶贫办负责及时掌握农村贫困人口患病、就诊、结算、救助信息，防止冒名、顶替住院、套取医疗保障扶贫资金行为发生。
第二十一条 市政府将健康扶贫工作纳入各乡镇处、开发区及相关部门年度考核内容。建立医疗保障扶贫每月会商制度，由市卫计局负责召集，相关部门参加，通报情况，研究解决工作中发现的问题。各相关部门要结合自身工作职能主动作为，加强工作督查和指导，及时发现和解决问题，保证健康扶贫工作稳步推进。
第二十二条 加强社会监督，引入第三方评估机制，畅通投诉举报渠道，向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等，对举报投诉内容要及时受理核查和处理。
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