安陆市普爱医院移动版

    一、住院补偿规定

（一）起付线和封顶线。在市内乡镇医疗机构住院治疗的起付线为200元；在市直医疗机构住院治疗的起付线为500元；在孝感市级定点医疗机构住院治疗的起付线为1000元；省级定点医疗机构及市外非定点医疗机构住院治疗的起付线为2000元；同一年度同一疾病单次住院费用未达到起付线标准，在下一次住院报销时可累计计入起付线核算。民政部门和残联确定的五保户、低保户、农村孤儿、优抚对象和残疾人等凭相关证件住院补偿时取消起付线。住院医疗费补偿封顶线为10万元/年、人。

（二）补偿标准。

1.乡镇卫生院住院，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线（不含本数，剔除不可报销部分，下同）以上部分的费用按90%的比例补偿。

2.市直定点医疗机构住院，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线500元至8000元补偿比例为70%，8000元以上部分的费用按80%的比例补偿。

3.在市外定点医疗机构住院，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线以上部分的费用按50%补偿。并设立35%保底补偿比例，即：实际补偿费用=（住院总费用-起付线）×35%。

4.在市外非定点医疗机构住院的，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线以上部分的费用按30%补偿，不剔除不可报销费用，即：实际补偿费用=（住院总费用-起付线）×30%。其中在市外非定点营利性医疗机构住院的，住院费用在起付线以下的补偿比例为“0”，起付线以上部分的费用按30%补偿，不剔除不可报销费用，年封顶补偿5000元。

5.参合人员因病情需要转往市外住院治疗的，必须到市直医疗机构（市普爱医院、市二医院、市中医院、市妇幼保健院）、市合管办办理转诊审批手续，急诊病人可以先住院，但必须在5个工作日内补办转诊审批手续。未经转诊审批的市外住院费用按上述市外非定点医疗机构补偿标准执行。

6.晚期癌症病人凭相关资料申报，经市合管办审批后，在门诊放化疗所产生的直接费用（不含其它门诊药费、检查费），按住院费用报销，但定点医疗机构不得再收取住院费用，亦不剔除起付线。

7.住院分娩参合孕产妇，新农合按自然分娩每产妇200元、剖宫产每产妇500元标准实行定额补助。在市辖区定点医疗机构分娩的，出院时由定点医疗机构进行即时补偿。在本市外其他医疗机构住院分娩的，凭相关资料证明到所属乡镇卫生院（合管站）申请补偿。住院分娩若发生严重的妊娠合并症或产科并发症按疾病住院补偿标准给予补偿，但不再享受定额补助。

8.鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合资金，婴儿在当年享受同一般参合人员一样的医疗费用补偿政策待遇。错过缴费时限（次年2月底）出生的婴儿随已参合的父亲（或母亲），自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，其补偿费用纳入父亲（或母亲）当年住院补偿封顶线一并计算。

9.精神病患者住院补偿比例市直定点医疗机构为90%；经转诊审批在市外定点医疗机构住院的补偿比例为70%；在市外非定点医疗机构住院或未经转诊在市外定点医疗机构住院的，按上述非定点住院补偿标准执行。

10.已参合的农村独生子女家庭成员、双女家庭成员和计划生育特别扶助家庭成员在落实新农合住院补偿标准的基础上，其住院费用的自费部分再补偿5%。

11.参合患者凭电子转诊至省、孝感市定点医疗机构住院治疗的，按省、孝感市即时结报实施方案规定的补偿标准实行出院即时结报。如定点医院即时结报补偿额与市合管办结算补偿额不一致的，以即时结报补偿额为准，不再核算补偿差额。

12.对于已参加两种以上社会医疗保障制度的参合患者，患者只能从中自行选择一种医疗保障制度予以补偿（补偿时必须出具原始住院医疗费用发票），已获得一种社会医疗保障制度补偿的不再享受另一种社会医疗保障制度补偿。

13.参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一者，市合管办应责令其退回已发生的费用并暂停其享受新型农村合作医疗待遇一年。

（1）将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的；

（2）私自涂改合作医疗证，涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；

（3）其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

二、大病医疗保险政策

新农合按政策补偿后，参合农民年内个人累计自负合规医疗费用超过起付标准8000元以上部分（不含新农合基本医疗补偿起付线），纳入新农合大病医疗保险保障范围，8000元以上至3万元（含3万元）部分报销50%，3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%，5万元以上部分报销70%（大病医疗保险补偿费用=住院总费用-已报销费用-不可报销费用-历次住院起付线-8000元）。大病保险医疗费补偿封顶线为30万元/年、人。

大病保险咨询电话 5222595。

三、重大疾病保障政策

儿童白血病（急性淋巴细胞性白血病、急性早幼粒细胞性白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、 肺动脉瓣狭窄， 以及上述四种疾病相互合并、 合并肺动脉高压）、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。以上22种重大疾病，经审批后到定点医疗机构住院的，其补偿比例提高到70%以上。

四、门诊重症补偿政策

1、纳入的病种目录：器官移植抗排治疗、白血病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、各类恶性肿瘤、重症肌无力、强直性脊柱炎、慢性肾功衰、股骨头坏死、骨髓增生异常综合症、支气管哮喘、支气管扩张、肝硬化、重性精神病、帕金森病、 帕金森综合症、 系统性硬化症、 类风湿关节炎、 慢性骨髓炎、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、脑血管意外后遗症、原发性血小板减少性紫癜、地中海贫血、癫痫、糖尿病。

2、申报程序。凡我市参合人员患有上述规定的 28 种门诊重症之一者，携带相关病史资料，到户口所在地乡镇卫生院（合管站）申报，领取并填写《安陆市新农合门诊重症资格审批表》附定点二级乙等以上 （含二级乙等） 公立医疗机构出具的有关病历 （住院病历需要病历保管机构盖章） 、诊断证明书（医师签署意见，医务科盖章） 、出院小结、化验单、检查报告单、近期 1 寸彩色免冠照片2 张等。

五、安陆市市外住院报帐所需资料

1、住院医药费发票原件（医院提供）

2、住院医药费费用总清单（医院提供）

3、出院小结 （医院提供）

4、身份证或户口本复印件（新生儿或未上户口的儿童出具《出生医学证明》） 

5、新农合当年缴费（参合）发票和农合卡

6、患者的农村商业（信用合作）银行存折（粮食直补折）或卡复印件

7、外出务工人员在市外因病住院发生的超过1万元以上的费用，需要户籍所在地（参合地）村委会证明

8、从安陆市直医院转诊到省内定点医院住院患者，需提供《转诊审批表》

咨询电话 0712-5223193   报账地址：安陆市凤凰路55号 合管办服务大厅

六、意外伤害报销政策

1、补偿标准。意外伤害类（不包括斗殴致伤、工（公）伤、酗酒、服毒、自残、 自杀以及机动车辆发生的交通事故）疾病的补偿标准实行“固定补偿比例+封顶”模式，即：取消起付线，不剔除不可报销费用，凭原始发票按总住院费用的30%比例给予补偿，年封顶8000元。住院费用未达到起付线的不纳入补偿。（自2015年过4月1日起交由人保财险公司办理理赔业务，咨询（报案）电话5250079）

2、意外伤害报销需要的资料：病历 、住院医药费发票原件、住院医药费费用明细清单 、出院小结 、身份证或户口本复印件 、新农合缴费凭证和农合卡复印件、银行卡复印件（已出院未理赔）

咨询（报案）电话：0712-5250079

七、新农合报销流程

1、市内医院住院：  由接诊医生诊断，开具入院通知书  →  持合作医疗证、身份证或户口簿原件及复印件到医院合管科登记→住院检查、治疗→办理出院手续，凭出院小结、合作医疗证、身份证或户口簿原件及复印件（外伤患者需外伤证明）、住院费用汇总清单等到农合直补窗口报销，领取补助款。

2、市外医院住院：市外医院就医的患者出院后，带合作医疗证、户口簿或身份证、住院发票、出院小结、费用清单等到市合管办服务大厅办理报销手续。