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《条例》的出台背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。
医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。
制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

对骗保等违法行为的惩处，《条例》作了哪些规定？

《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。
一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。
二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。
三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

《条例》第一章 总则（1234）

“1”第一部医保行政法规，“国务院令” 中华人民共和国国务院令是中华人民共和国国务院总理签发的行政法令，授权有关部门发布的国务院行政命令或下发的行政操作性文件。具有法律效力，可以作为法律依据；违背国务院令即涉嫌违法。
“2”两项依据：一是依据《中华人民共和国社会保险法》制订并颁布的行政命令；二是依据其他相关法律。如：《中华人民共和国健康促进法》等。

《条例》第二章 基金使用（11343425）
“1”一条底线：医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。。不得缩小、更不能扩大。严格执行《三目录》。
“1”一张服务网络：国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖

“3”医疗保障经办机构三项职责
职责一是应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
职责二是应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
职责三是应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
“4”定点医药机构四项职责
职责一：定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议;
职责二：定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
职责三：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
职责四：定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

医疗保障行政部门“4”项工作职责
工作职责一是：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
工作职责二是：医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

工作职责三是：医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
工作职责四是：医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

医保局实施监督检查，可以采取下列7措施　

监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
   　(一)进入现场检查;
　　(二)询问有关人员;
　　(三)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;
　　(四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;
　　(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;
　　(六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;
　　(七)法律、法规规定的其他措施。

三方5种法律责任

　第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
　第四十五条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
　第四十六条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
　第四十七条　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
　第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。