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安陆市建档立卡贫困人员

门诊慢性病申报、评审及费用报销政策须知

一、门诊费用可以纳入报销的门诊慢性病有多少种类？

（一）门诊特殊慢性疾病共计：12种

高血压II期以上、慢性病阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症、冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症、糖尿病、帕金森综合症、癫痫、肝硬化

（二）门诊重症疾病 共计：26种

包括重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、慢性肾功衰（非透析治疗）、苯丙酮尿症等其他虽经住院治疗但仍需按疗程进行门诊治疗的复杂、疑难重症疾病。

（三）门诊视同住院疾病    

门诊视同住院包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植。其恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗发生的门诊医疗费用视同住院医疗费用支付。

二、如何申报？在哪里申报？需要提供什么资料？

在参保地乡镇卫生院进行申报，申报门诊特殊慢性病、门诊重症疾病、门诊视同住院疾病时，须填报《门诊特殊慢性病待遇资格申请表》或《门诊重症疾病和门诊视同住院疾病待遇资格申请表》，并提供社保卡复印件及相关病历资料。

（一）申报门诊特殊慢性病，须提供乡镇卫生院或以上级别定点医疗机构住院诊断资料（包括出院记录、诊断证明、申报疾病的相关检查、检验报告等)；没达到住院指征或没有住院资料的，由各乡镇卫生院组织医疗联合体内的医疗机构专家诊断，并出具诊断资料及报告。

（二）申报门诊重症疾病及门诊视同住院疾病，须提供二级及以上定点医疗机构住院诊断资料（包括出院记录、诊断证明、申报疾病的相关检查、检验报告等）。

慢性病资格评审工作由市医保中心负责；乡镇处卫生院每月10日前将收集整理的上月申报资料报市医保中心。市医保中心每月20日前对申报资料进行评审，月底前将评审结果书面通知乡镇处卫生院。对评审不予通过的，应书面说明原因，其中资料不全的，应列出详细清单，便于申报人收集资料继续申报。评审通过后由市医保中心制卡下发至各乡镇处卫生院，由卫生院负责发至个人；从次月起享受医疗保险扶贫待遇。

申报材料弄虚作假者，三年内不得申报。对为弄虚作假提供方便或直接参与的医疗机构和医生，按照《湖北省社会保险欺诈案件查处办法》（鄂人社规〔2015〕1号）处理。

三、如何评审？

卫生院（或指定的定点医疗机构）应明确专人负责门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病的管理工作，对受理患者申报的资料应进行初审，医疗诊断资料不全或欠缺的，不得提交专家鉴定组鉴定。市医保服务中心每月从鉴定专家库中随机抽取专家进行鉴定。

四、如何就医购药？

（一）定点就医。门诊特殊慢性疾病、门诊重症和门诊视同住院患者就医、购药实行定点制度。其待遇享受时间：门诊特殊慢性疾病患者、门诊重症疾病患者为申报评审次月享受待遇；门诊视同住院疾病患者为申报当年享受待遇。

（二）费用结算。通过“四位一体”报销后门诊特殊慢性疾病、门诊重症和门诊视同住院患者在本市定点医疗机构就医购药发生的费用，一律在定点医疗机构实行前台结算，医疗保险经办机构不予受理报销。在安陆市外定点医疗机构发生就医购药费用，凭有效医疗（购药）发票和处方（或费用清单）、就诊记录到安陆市医保服务中心医审大厅或参保乡镇卫生院医保科报销。具体如下：

12种门诊特殊慢性病在安陆市外定点医疗机构就医发生的票据费用在参保地乡镇卫生院医保科报销。

门诊重症疾病、门诊视同住院疾病在安陆市外定点医疗机构就医发生的票据费用到市医保服务中心医审大厅报销（地址：安陆市解放大道东路6#，北大转盘向东800米左右，联系电话号码：5223086）。

五：当前对门诊慢性病有误区？

普遍认为：只要有疾病，如：慢性胃病，产生了门诊费用就必须纳入报销。政策规定是：门诊特殊慢性疾病计12种及门诊重症疾病计26种，共计38种疾病才能申报门诊慢性病，产生的门诊费用才能纳入报销。

咨询地点：各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

          市医保局  电话5263111