关于规范基本医疗保险部分门诊疾病待遇及申报程序的通知（2）
时间:2018-11-01 09:08 来源:未知 作者:admin 点击:次
（三）门诊视同住院疾病 1.门诊视同住院包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植。其恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗发生的门诊医疗费用视同住院医疗费用支付。 2. —个年度内其门诊视同住院医疗费用和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用。 （四）最高支付限额合并计算 一个年度内，城镇职工和城乡居民医保基金支付参保职工和城乡居民门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病发生的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算基本医疗保险最高支付限额。 （五）大病保险支付 门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病以及门诊视同住院疾病按上述规定支付时产生符合三目录的个人自付费用计入当年大病保险支付范围。 二、支付范围 （一）恶性肿瘤非放化疗的门诊医疗费用。包括恶性肿瘤治疗导致并发症使用升白细胞、升血小板、护肝、护胃、镇吐的对症治疗药物费用，确定治疗方案必需的检查项目费用，恶性肿瘤使用中药、西药和针灸的镇痛治疗费用。 （二）慢性肾功能衰竭非透析治疗的门诊医疗费用。包括对症 治疗药物费用，确定治疗方案和评估治疗效果的必需检查项目费用，慢性肾功能衰竭和透析导致并发症使用抗高血压药、促红细胞生成类药、纠正水电解质紊乱类药治疗费用。 （三）器官移植非抗排异治疗的门诊医疗费用。包括治疗并发症的抗高血压药、升白细胞药、抗病毒药（限合并病毒感染者）费用，确定和调整治疗方案、监测药物毒性反应的必需检查费用。 （四）苯丙酮尿症的门诊费用。按照《关于做好苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（鄂人社函〔2017〕686号）规定执行。 （五）参保居民恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器 官移植抗排斥治疗的门诊医疗费用。包括恶性肿瘤放射治疗、化学治疗，内分泌抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、靶向药品治疗发生的门诊医疗费用；慢性肾功衰腹膜透析、血液透析、结肠透析药物、治疗项目和耗材的费用；器 官移植后抗排斥治疗的免疫抑制药物、改善脏器功能或提高血药 浓度辅助药物费用。 三、申报鉴定 （一）申报。门诊特殊慢性疾病患者每年下半年申报，门诊重症疾病及门诊视同住院疾病患者按季申报。申报时，应携带社会保障卡（本人身份证复印件）、二级及以上医疗机构住院病历资料复印件、诊断证明、出院小结和必要的就医记录、特殊治疗记录或 手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，如患者提供的申 报鉴定凭证有疑义，须由患者出具检查医院病案室审核盖章确认证明后，到医保经办机构（可由定点医疗机构代办）申请，并填写《孝感市基本医疗保险门诊疾病申请表》。 申报材料弄虚作假者，三年内不得申报。对为弄虚作假提供方便或直接参与的医疗机构和医生，按照《湖北省社会保险欺诈案 件查处办法》（鄂人社规〔2015〕1号）处理。 （二）评审。医保经办机构（或指定的定点医疗机构）应明确专人负责门诊特殊慢性疾病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病的管理工作，对受理患者申报的资料应进行初审，医疗诊断资料不全或欠缺的，不得提交专家鉴定组鉴定。每期鉴定工作从鉴定专家库中随机抽取专家进行。评审专家评审费用参照孝感市会议费、培训费管理规定的专家讲课劳务报酬标准执行。 （三）公示。医保经办机构在鉴定工作结束后，采取适当形式公布鉴定结果。对无异议的人员由医保经办机构发放《孝感市基本医疗保险门诊疾病就医购药卡》。 四、就医购药 （一）定点就医。门诊特殊慢性疾病、门诊重症和门诊视同住院患者就医、购药实行定点制度。其待遇享受时间：门诊特殊慢性疾病患者为申报次年享受待遇；门诊重症疾病患者为申报下季度享受待遇；门诊视同住院疾病患者为申报当年享受待遇。 精准扶贫建档立卡人员及其他相关部门认定的困难人员待遇水平按有关规定执行。
（二）费用结算。门诊特殊慢性疾病、门诊重症和门诊视同住院患者在参保地定点医疗机构或定点零售药店就医购药发生的费用，一律在定点医疗机构或定点零售药店结算，医疗保险经办机构不予受理报销。异地安置、长期异地居住人员（需在参保地医疗保险经办机构办理备案手续）在居住地发生就医购药费用，凭有效医疗（购药）发票和处方到参保地医疗保险经办机构或医疗保险经办机构指定的定点医疗机构报销。 本通知从发文之日起执行。此前发布的与本通知不一致的，以本通知为准。本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。
孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性疾病及 门诊特殊慢性疾病准入标准 一、高血压Ⅱ期以上 具备以下三项条件其中之一者： 1. 收缩压140〜159mmHg或舒张压90〜99mmHg，合并有并发症。 2. 收缩压160〜179mmHg或舒张压100〜109mmHg，合并有并发症。 3. 收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。 备注：1.用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度＞0. 9mm;③血肌酐轻度升高：男性115〜133umol/L，女性107〜124umol/L;④微量白蛋白尿30〜300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性＞22mg/g，女性＞31mg/g。2.用于分层的并发 症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性 ＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）;④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。 二、 慢性阻塞性肺气肿 1. 病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史。 2. 症状和体征①有慢性咳嗷、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 3. 胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张，横径＞15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值＞1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段中段凸出或其高度＞3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈"残根状"；④ 肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高＞7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。 第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的①〜⑤项中的任一项可确认。 三、子宫内膜异位症 临床表现①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化（未用抗炎治 疗）。以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。 1. 腹腔镜检查①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多（常为血性）；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块;④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。 2. 病理检查切片中有以下证据:①子宫内膜腺体;②子宫内 膜间质；③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生。 必须具备病理诊断性结论方可确认。 四、冠心病 1. 有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。 2. 心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。 3. 心梗后频发室性心律失常或房颤。 以上三条件具备一条可以确认。 五、肺心病 1. 病史有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史。 2. 症状和体征①有慢性咳嗷、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征；②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音尤进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 3. 胸部影像学检查①右肺下动脉干扩张，横径＞15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值＞1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段中段凸出或其高度＞3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈"残根状④肺动脉圆锥部显着凸出（右前斜位45°）或锥高＞7mm;⑤右心室增大（结合不同体位判断）。具有上述①〜④项中的一项为可疑，两项以上或具有第⑤项者可作出X线诊断。 4. 心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）①额面平均电轴＞90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④ avRR/S或R/Q≥1;⑤VI—3，Qs,Qr,qr,（需除外心肌梗塞）；® 肺型P波。 必需同时具有病史，症状，体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。 六、类风湿性关节炎 1. 关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。 2. 关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液。 3. 腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀。 4. 对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。 5. 有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器 （肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现。 6. 血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗 体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。 7. 关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。 具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。 七、慢性骨髓炎 1. 有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。 2. 局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘 管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。 3. X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。 4. 病程长，窦道、瘘管长期不愈合。 以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。 八、 中风后遗症 1. 有急性脑血管病病史脑梗死，脑栓塞，脑出血，蛛网膜下腔 出血。 2. 经CT、MRI等辅助检查证实。 3. (责任编辑：admin) |